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Prinzipien der Tumortherapie
Malignität - was ist das?
Die “Bösartigkeit” eines Tumors beschreibt sein biologisches Verhalten. Im Allgemeinen meint man damit die Fähigkeit zum unkontrollierten Wachstum, wobei das umgebende Gewebe nicht nur verdrängt, sondern von Tumorzellen infiltriert wird, sowie die Tendenz zur Metastasierung, d.h. der Ausbildung von Tumorabsiedelungen an vom Primärtumor entfernten Körperregionen. Bei den Dickdarmkarzinomen betrifft dies hauptsächlich die Lymphknoten, die Leber, die Lunge sowie das Bauchfell.
Wodurch Tumorzellen diese Eigenschaften erlangen, ist nicht abschließend und für alle Tumorarten geklärt. Es scheinen die unterschiedlichsten Mechanismen eine Rolle zu spielen, so eine Maskierung gegenüber dem Immunsystem, die Ausbildung hormonähnlicher Botenstoffe, die Ausbildung spezieller Tumorgefäße und viele mehr. Nicht nur ein besonders schnelles Wachstum, sondern auch der Verlust der Fähigkeit zum programmierten Zelltod (Apoptose) kann die stetige Zunahme von Tumorknoten bedingen. Zusammenfassend ist festzuhalten, daß Tumorzellen mit normalen Körperzellen einerseits Gemeinsamkeiten haben, andererseits sich von diesen auch in vielen Punkten wesentlich unterscheiden.
Säulen der Therapie
Die Behandlung einer malignen Tumorerkrankung muß also sowohl die Ausgangsgeschwulst, den “Primärtumor”, beseitigen, als auch das Risiko einer Streuung (Metastasierung) vermindern oder vorhandene Metastasen ausschalten. Man unterscheidet also eine “lokale”, d.h. am Ort des Primärtumors wirksame, von einer im ganzen Körper wirksamen “systemischen” Therapie. Die systemische Therapie kann unter Umständen einzelne, bereits gestreute Tumorzellen abtöten und damit eine Metastasenbildung verhindern (“adjuvante”, unterstützende Therapie), oder bereits vorhandene Metastasen in ihrem Wachstum hemmen (“palliative”, symptomorientierte Therapie).
Chirurgie
Die operative Entfernung des vom Tumor befallenen Darmabschnitts stellt die normalerweise effektivste, lokale Maßnahme dar. Dabei sollen nicht nur der Tumor mit einem gewissen Sicherheitsabstand im Gesunden, sondern auch die regionären Lymphknoten mit entfernt werden. Ziel ist die Vermeidung eines Lokalrezidivs, d.h. erneutes Tumorwachstum am Ort des Primärtumors, sowie eine weitere Tumorzellverschleppung (Metastasierung). Bereits vorhandene Metastasen außerhalb des Operationsgebiets bedürfen aber einer zusätzlichen Therapie. Grundsätzlich lassen sich Metastasen in Leber und Lunge chirurgisch entfernen, bei vollständiger Tumorentfernung (“R0-Resektion”) bestehen auch dann noch echte Heilungschancen.
Die Lymphgefäße leiten Gewebsflüssigkeit wieder zurück in den Blutkreislauf, zwischengeschaltet sind die Lymphknoten, die als “Filter” und Organ der Immunabwehr dienen. Sie können die erste Station einer Tumorzell-Streuung sein, dies als sogenannter, lymphogener Weg der Metastasierung. Die Entfernung der Lymphknoten beseitigt diese Tumorzellen im Lymphknoten, weiterhin lassen sich aus dem Befall von Lymphknoten Rückschlüsse auf das Metastasierungspotential des Tumors ziehen.
Anatomisch sind die Lymphknoten entlang der Arterien (versorgenden Schlagadern) angeordnet, so daß sich die Chirurgie entlang dieser Leitungsbahnen orientieren muß. Daraus resultiert eine große Standardisierung der Operationstechnik, da meist genau definierte Abschnitte des Dickdarms entfernt werden (Hemicolektomie links und rechts, Transversumresektion, Sigmaresektion, Rektumresektion). Eine besondere Situation besteht am Mastdarm (Rektum), dessen Lymphknoten sich im umgebenden Fettgewebe (Mesorektum) befinden. Basierend auf den Arbeiten von Prof. Stelzner (Bonn) und Prof. Heald (Basingstoke) hat sich heute eine Operationstechnik durchgesetzt, die dieses Fettgewebe zusammen mit der umgebenden Hüllfaszie komplett entfernt (Totale Mesorektale Excision, TME). Dadurch konnten die Lokalrezidivraten von bis zu 30 % auf unter 10 % vermindert werden. Wir führen diese TME unter Einsatz der Wasserstrahldissektion durch, wodurch eine sehr präzise Darstellung der Gewebsschichten unter bestmöglicher Schonung der Nerven für die Blasen- und Sexualfunktion möglich wird.
Chemotherapie
 Tumorzellen haben unterscheiden sich im Stoffwechsel von normalen Körperzellen. Hierdurch ergeben sich Ansatzpunkte für eine medikamentöse Therapie. Sie kommt als neoadjuvante Therapie zum Einsatz, wenn vor einer operativen Entfernung des Tumors bessere Bedingungen durch eine Tumorverkleinerung oder Verminderung der Zahl der Tumore erreicht werden soll. Ersteres ist heute Standard in der Behandlung größerer Tumore des Enddarms (Rektum), insbesondere in Kombination mit der Strahlentherapie (Radiochemotherapie) können sich Geschwülste soweit verkleinern, daß nur noch ein minimaler Rest entfernt werden muß (Abb.: die Pfeile markieren eine flache Narbe, wo vor Therapie ein großer Tumor gewesen war). Dies kann dazu beitragen, bei tiefsitzenden Tumoren die Wahrscheinlichkeit des Schließmuskelerhalts erhöhen und verbessert auch die Langzeitprognose. Letzteres kann in der Behandlung von Lebermetastasen eine operable Situation erst ermöglichen. Als adjuvante Behandlung senkt sie das Risiko für Rückfällen (Rezidiven) nach erfolgreicher Operation eines Darmkrebses, indem gestreute Tumorzellen abgetötet werden, bevor sichtbare Metastasen entstehen. In pallativer Zielsetzung beim metastasierten Leiden kann sie helfen, die Lebensqualität zu erhalten und die Überlebenszeit zu verlängern.
“Biologicals”, “targeted therapy”
Bei der zielgerichteten Therapie handelt es sich dabei um Antikörper, die gegen Wachstumsfaktoren, gegen Tumorgefäße oder gegen die Kommunikation von Tumorzellen untereinander gerichtet sind. Im Idealfall erreicht man damit eine hohe Spezifität, d.h. Schädigung von Tumorzellen unter Schonung normaler Gewebe. Bei metastasiertem Darmkrebs ist der Angiogenesehemmer Bevacizumab in Kombination mit Chemotherapie zugelassen. Er richtet sich gegen VEGF, einen Wachstumsfaktor, der von Tumorzellen ausgeschüttet wird und die Neubildung von Blutgefäßen stimuliert. Auch Antikörper gegen den EGF - Rezeptor kommen zum Einsatz (Cetuximab, Panitumumab). EGF ist ein Wachstumsfaktor, der Tumorzellen stimuliert. Voraussetzung ist, daß der EGF- Rezeptor in normaler Ausprägung vorhanden ist (“Wildtyp”), ist er verändert (mutiert), ist die Therapie nicht wirksam.
Strahlentherapie
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Interventionelle Radiologie
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